Cama 3

Doente do sexo masculino, 61 anos, viúvo, natural da Trofa, residente na Maia com filha, reformado, era encarregado na construção civil, 4º ano escolaridade.
Mão dominante: direita.
Rankin prévio: 0
Centro de Saúde: Nogueira da Maia.

Internado na Unidade de AVC em 04-06-2010, proveniente do SU (Sala Laranja), por AVC isquémico.

Antecedentes pessoais relevantes:
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus tipo 2 medicados, Dislipidemia, ev hx de doença coronária.
EX- fumador, deixou há 5 anos; consumo de álcool: moderado, as refeições.
Nega doenças infecciosas (hepatite, meningite, tuberculose, sífilis, SIDA) e traumáticas (TCE ou TVM).
Outras patologias:nega.
Cirurgias prévias: cirurgia a joelho direito há décadas.
Alergias medicamentosas: não. Ev. material heterólogo no joelho.
Medicação habitual:
Lisipril 20 mg; Amlodipina 5 mg; Aspirina 100 mg; Insulina Insulatard 28+22, 10U Actrapid ao almoço. Sinvastatina; Tamsulosina.

Antecedentes familiares relevantes:
Mãe: suicidou-se na 7ª década.
Pai:faleceu por AVC na 7ª década.
Irmãos: 3 falecidos, 1 por Enfarte agudo do miocárdio na 5ª década, 1 por complicações de Diabetes, 1 por cirrose hepática alcoólica. Dos 5 vivos

Sem hx familiar de doença neurológica nomeadamente DVC em idade jovem, atraso mental, epilepsia, demência.

História da doença actual:
O doente ontem deitou-se bem, hoje pelas 8h30m algo depois de acordar notou hemihipostesia esquerda.
Vinda ao SU onde entrou pelas 11h34m.
Estava hemodinamicamente hipertenso (PA: 170/83mmHg; P radial:67 ppm) e apirético. Ao exame neurológico apresentava disartria, hemihipostesia esquerda, hemiparesia FM4, não pontuada. NIHSS - 2
Realizou o seguinte estudo:
Analítico (hemograma, bioquímica e estudo da coagulação): microcitose, hiperglicemia.
ECG: ritmo sinusal.
TC cerebral: "sequela de enfarte antigo em localização cortico-subcortical occipito-temporal dta."
Foi transferido para a Unidade de AVC para prosseguir estudo etiológico e tratamento de AVC isquémico da circulação anterior.

Na admissão à Unidade de AVC o doente não trefere queixas.
Ao exame objectivo: PA: 166/91 mm Hg FC: 64 ritm T aur: 36,4 Sat O2: 98%
Peso: 94kg Altura: 1,68m
Pele e mucosas coradas e hidratadas; sem TVJ a 30º; sem sopros carotídeos; tiroide impalpável; sem adenomegalias cervicais; AC: S1 e S2 normal, sem sopros. AP: sem ruidos adventícios. Abdómen mole e depressível, indolor à palpação profunda, sem organomegalias; sem edemas periféricos.
Ao exame neurológico: consciente, colaborante, orientado. Discurso fluente. Sem alterações campimétricas. Pupilas isocóricas, médias, fotoreactivas. Sem assimetria da fenda palpebral. Movimentos oculares conservados em todas as direcções. Sem assimetria facial. Sem défices motores pontuáveis. Disartria mt ligeira. RCP flexores. Nega assimetria nas sensibilidades.
NIHSS: 1