Cama seis.

Doente do sexo masculino, 79 anos, casado, natural de Gondomar e residente em Ermesinde, técnico de vendas reformado por idade.
Escolaridade: 4º classe
Mão dominante: direita.
Rankin prévio: 0/2.
Centro de Saúde: Ermesinde.

Internado na Unidade de AVC em 04-06-2010, proveniente do SU (Sala Laranja), por AVC isquémico.

Antecedentes pessoais relevantes:
Hipertensão Arterial como diagnóstico antigo, medicado. Diabetes Mellitus de diagnóstico recente, só dieta. Dislipidemia - hipetrigliceridemia?
História recente de arritmia - fibrilhação auricular, documentada em ECG e Ecocardiograma - antiagregado e medicado com Concor.
Dois episódios recentes de tonturas e pre-sincope, o último a 31/05, com vinda ao SU deste hospital.
Terá tb patologia digestiva - difícil de esclarecer qual - e diagnóstico recente de anemia.
O ecocardiograma (26/05/010): AE 46 mm; SIV 12 PP 9; boa FSVE, PSAP 48 mmHg (doente referido como estando em FA).
EX- fumador; consumo de álcool: moderado.
Nega doenças infecciosas (hepatite, meningite, tuberculose, sífilis, SIDA) e traumáticas (TCE ou TVM).
Outras patologias: não referidas. A ajuizar de Alert de 31/05 - apneia de sono?
Cirurgias prévias: não referidas. Prostatectomizado?
Alergias medicamentosas: não conhecidas.
Medicação habitual:
Concor IC; Olsar Plus; Supralip; Aspirina. +? Em Alert de 31/05 referência a Furosemida, Motilium, Omeprazole e Lexotan.

Antecedentes familiares relevantes:
Mãe: falecida por complicações de Diabetes na 7ª década.
Pai: falecido aos 54 anos durante cirurgia gástrica.
Irmãos: 2 meios-irmãos falecidos, 1 deles com Diabetes. 3 irmãs vivas com Hipertensão e Diabetes.
Sem história familiar de doença neurológica nomeadamente DVC em idade jovem, atraso mental, epilepsia, demência.

História da doença actual:
O doente teve instalação súbita de hemiplegia direita e afasia pelas 12h30m enquanto almoçava num restaurante.
Foi trazido ao SU deste hospital onde deu entrada às 12h59m, com bradicardia (PA: 118/75 mmHg; P radial:37 ppm, ritmico) e apirético. Ao exame neurológico apresentava afasia global, hemiplegia direita com hipostesia homolateral, vigil. NIHSS - 23. Foi medicado com 1,5 mg atropina ev.
Realizou o seguinte estudo:
Analítico (hemograma, bioquímica e estudo da coagulação): Hb 11,2 Creat 15,7 Ur 0,85 Plaq 172000.
ECG: bradicardia sinusal com BAV 1º grau.
TC cerebral: Area hipodensa fronto-insular esquerda sem significativo efeito de massa sobre as estruturas vizinhas a traduzir lesão isquémica em evolução".
Iniciou tratamento trombolítico as 13h50m. No fim da tropmbólise pontua 18 (fecha e abre olhos a comando; levanta MS ñ sustentada/ e coxa dir; cumpre algumas ordens).
Por quadro de aparente estridor fez Adrenalina e foi obs. por ORL que não encontrou alterações. Posteriormente a clínica evoluiu para EAP pelo que foi medicado com Furosemida, perf DNI e Boussignac. Teve boa resposta mas evoluiu para acidose respiratória pelo que foi-lhe colocado BIPAP (17/8) com boa tolerância.
Foi transferido para a Unidade de AVC para prosseguir estudo etiológico e tratamento de AVC isquémico da circulação anterior de provavel etiologia cardioembólica.

Na admissão à Unidade de AVC o doente não cumpre ordens, estando razoavelmente adaptado ao BIPAP.
Ao exame objectivo: PA: 116/61 mm Hg FC: 57 arr (arritmia sinusal) T aur: 36,4 Sat O2:98%
Peso: 80kg Altura: 1,75m
Pele e mucosas coradas e hidratadas; sem TVJ a 30º; sem sopros carotídeos; tiroide impalpável; sem adenomegalias cervicais; AC: S1 e S2 normal, sopro sistólico BEE AP: apagamento base direita. Respiração abdominal. Abdómen mole e depressível, indolor à palpação profunda, sem organomegalias; sem edemas periféricos.
Ao exame neurológico: consciente, abre olhos à chamada, olhos na linha média. Não cumpre ordens, aperta a mão esquerda por reflexo. Afasia global. Hemianópsia homónima direita. Paresia facial central direita. Pupilas isocóricas, midriáticas bilateralmente (doente atropinizado.) Sem assimetria da fenda palpebral. Hemiparesia direita FM1 com hipostesia homolateral. Babinsky direito. Sem meningismo.
NIHSS: (122122303001320) = 22.

Faz-se GSA (9L): pH 7,385 pCO2 38,6 pO2 82 HCO3 22,6 Boa adaptação a BIPAP.
Faz-se desmame progressivo de nitratos.